Nome __________________________________________________________________ CRBM - nº__________________

End: ______________________________________________________________________________________________

Bairro: __________________________ Cidade: ___________________________ UF_____ CEP:_________ - ________

Tel: (___) __________________________ E-mail: _________________________________________________________

Local de Trabalho atual: ____________________________________________________________________________

End: ______________________________________________________________________________________________

Bairro: _________________ Cidade: _________________ UF____ CEP:_____ - ___ Tel: (___) _____________________

Possui outra formação de nível superior ?      SIM     NÃO
Em caso afirmativo apresentar documento comprobatório.

Motivo pelo qual requer o CANCELAMENTO SUSPENSÃO:___________________________________________

___________________________________________________________________________________________________

Eu, ________________________________________________________________________________________________

CRBM nº ________________, nacionalidade ___________________________, estado cívil _______________________,

End: ______________________________________________________________________________________________

Bairro: __________________________ Cidade: ___________________________ UF_____ CEP:_________ - ________

Tel: (___) __________________________ E-mail: _________________________________________________________

Declaro, para os devidos fins de direito, que não estou exercendo qualquer atividade relacionada á área que envolva atribuições profissionais do Biomédico, conforme previsto na Lei nº 6.684/79 e Decreto 88.439/83.

Outrossim, ressalto que estou ciente do disposto no artigo 299 do Código Penal Brasileiro, que, ao caracterizar o crime de "Falsidade ideológica", assim dispõe:

" Artigo 299 - Omitir, em documento público ou particular, declaração que dele devia constar, ou nele inserir ou fazer inserir declaração falsa ou diversa da que devia ser escrita, com o fim de prejudicar direito, criar obrigação ou alterar a verdade sobre fato juridicamente relevante:

Pena reclusão, de 1 (um) a 5 (cinco) anos, e multa, se o documento é público e reclusão de 1 (um) a 3 (três) anos, e multa, se o documento é particular."

Assim sendo, assumindo total responsabilidade pela veracidade da presente declaração, estou solicitando o cancelamento suspensão de meu registro junto ao C.R.B.M -1ª Região.