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REQUERIMENTO DE CANCELAMENTO SUSPENSÃO DE REGISTRO
OU DE INSCRIÇÃO AO CRBM 1ª REGIÃO

Nome __________________________________________________________________ CRBM - nº__________________

End: ____________________________________________________________________Nº: _______________________

Compl.: _________________ Bairro: __________________________ Fone: DDD (___) ___________________________

Cidade: ___________________________________________ Est.:____________________ CEP:_________ - _________

E-mail: _____________________________________________________________________________________________

Local de Trabalho atual: ____________________________________________________________________________

End: ____________________________________________________________________Nº: _______________________

Compl.: _________________ Bairro: __________________________ Fone: DDD (___) ___________________________

Cidade: ___________________________________________ Est.:____________________ CEP:_________ - _________
Local de Trabalho anterior: __________________________________________________________________________

End: ____________________________________________________________________Nº: _______________________

Compl.: _________________ Bairro: __________________________ Fone: DDD (___) ___________________________

Cidade: ___________________________________________ Est.:____________________ CEP:_________ - _________
É Responsável Técnico por algum estabelecimento ? SIM       NÃO

Em caso afirmativo indicar:

Empresa:___________________________________________________________________________________________

End: ____________________________________________________________________Nº: _______________________

Compl.: _________________ Bairro: __________________________ Fone: DDD (___) ___________________________

Cidade: ___________________________________________ Est.:____________________ CEP:_________ - _________

Possui outra formação de nível superior ?      SIM     NÃO
Em caso afirmativo apresentar documento comprobatório.

Motivo pelo qual requer o
CANCELAMENTO SUSPENSÃO:___________________________________________

___________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________


___________________________________________________________________________________________________

     DECLARO PARA OS DEVIDOS FINS DE DIREITO QUE NÃO ESTOU EXERCENDO QUALQUER ATIVIDADE LIGADA Á ÁREA DO PROFISSIONAL BIOMÉDICO E QUE CASO RETORNE SOLICITAREI O NOVO REGISTRO (NO CASO DE CANCELAMENTO) REINGRESSO (NO CASO DE SUSPENSÃO).

São Paulo, ______de_____________________de 20__.

___________________________________
Assinatura com firma reconhecida

 

TERMO DE DECLARAÇÃO

Eu, ________________________________________________________________________________________________

inscrito(a) no C.R.B.M. sob o nº ___________________, nacionalidade _______________________________________,

estado cívil __________________________, residente à ____________________________________________________

_________________________________________________________ nº ___________________ compl. _____________

Bairro __________________________________ Cidade _______________________________________   UF ________

CEP __________-_____ Fone: DDD (___) ____________________ E-mail: ____________________________________

Declaro, para os devidos fins de direito, que não estou exercendo qualquer atividade relacionada á área que envolva atribuições profissionais do Biomédico, conforme
previsto na Lei nº 6.684/79 e Decreto 88.439/83.

Outrossim, ressalto que estou ciente do disposto no artigo 299 do Código Penal Brasileiro, que, ao caracterizar o crime de "Falsidade ideológica", assim dispõe:

" Artigo 299 - Omitir, em documento público ou particular, declaração que dele devia constar, ou nele inserir ou fazer inserir declaração falsa ou diversa da que devia ser escrita, com o fim de prejudicar direito, criar obrigação ou alterar a verdade sobre fato juridicamente relevante:

                              Pena reclusão, de 1 (um) a 5 (cinco) anos, e multa, se o documento é público e reclusão de 1 (um) a 3 (três) anos, e multa, se o documento é particular."

                              Assim sendo, assumindo total responsabilidade pela veracidade da presente declaração, estou solicitando o
cancelamento suspensão de meu registro junto ao C.R.B.M -1ª Região.

São Paulo, ______de_____________________de 20__.

 


                                                            ___________________________________
                                                                Assinatura com firma reconhecida