Nome __________________________________________________________________ CRBM - nº__________________

End: ____________________________________________________________________Nº: _______________________

Compl.: _________________ Bairro: __________________________ Fone: DDD (___) ___________________________

Cidade: ___________________________________________ Est.:____________________ CEP:_________ - _________

E-mail: _____________________________________________________________________________________________

Possui outra formação de nível superior ?      SIM     NÃO
Em caso afirmativo apresentar documento comprobatório.

Motivo pelo qual requer o CANCELAMENTO SUSPENSÃO:___________________________________________

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Eu, ________________________________________________________________________________________________

inscrito(a) no C.R.B.M. sob o nº ___________________, nacionalidade _______________________________________,

estado cívil __________________________, residente à ____________________________________________________

_________________________________________________________ nº ___________________ compl. _____________

Bairro __________________________________ Cidade _______________________________________   UF ________

CEP __________-_____ Fone: DDD (___) ____________________ E-mail: ____________________________________

Declaro, para os devidos fins de direito, que não estou exercendo qualquer atividade relacionada á área que envolva atribuições profissionais do Biomédico, conforme
previsto na Lei nº 6.684/79 e Decreto 88.439/83.

Outrossim, ressalto que estou ciente do disposto no artigo 299 do Código Penal Brasileiro, que, ao caracterizar o crime de "Falsidade ideológica", assim dispõe:

" Artigo 299 - Omitir, em documento público ou particular, declaração que dele devia constar, ou nele inserir ou fazer inserir declaração falsa ou diversa da que devia ser escrita, com o fim de prejudicar direito, criar obrigação ou alterar a verdade sobre fato juridicamente relevante:

                              Pena reclusão, de 1 (um) a 5 (cinco) anos, e multa, se o documento é público e reclusão de 1 (um) a 3 (três) anos, e multa, se o documento é particular."

                              Assim sendo, assumindo total responsabilidade pela veracidade da presente declaração, estou solicitando o cancelamento suspensão de meu registro junto ao C.R.B.M -1ª Região.