Eu, __________________________________________________________________________________

CRBM nº ________________, habilitado(a) em ______________________________________________,

venho por meio deste, solicitar meu reingresso perante este Conselho, quitando as taxas e
anuidades devidas.


Motivo pelo qual é solicitado tal reingresso: _________________________________________________

______________________________________________________________________________________


Endereço Residencial: ___________________________________________________________________

Nº: ________ Compl.: ___________ Bairro: ___________________ CEP: _________________________

Cidade: _______________________________  Est.: ________ Fone: DDD (____) _________________,

E-mail: _______________________________________________________________________________

Endereço Comercial: ____________________________________________________________________

Nº: ________ Compl.: _________ Bairro: ___________________ Cidade: _________________________

Est.: ______ Fone: DDD (____) _________________.

São Paulo, ______de_____________________de 20__.

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Assinatura