________________________________________________________________________, Biomédico(a)

inscrito(a) neste CRBM 1ª Região sob nº ________________________, residente e domiciliado(a) na

Cidade de ___________________________________________________, Estado _______________,

na Rua/Av. ___________________________________________ nº ____________ apto._________,

Bl. _______________ Bairro ____________________________, CEP _______________-_________,

Fone: DDD (___) ___________, e-mail: _________________________________________________,

vem á presença de Vossa Senhoria requerer que seja anotada sua Responsabilidade Técnica

como: TITULAR OU SUBSTITUTO, perante à Pessoa Jurídica ___________________________

______________, situada Rua/Av. ______________________________________________________

nº ____________ compl._________, na Cidade de __________________________ Estado ________

Fone: DDD (______) ________________________, Fax: DDD (______) ________________________

e-mail: __________________________________ Site: _____________________________________,

pelo(s) motivo(s) de _________________________________________________________________,

__________________________________________________________________________________.

 

Nestes termos,
Pede e espera deferimento.

                                        São Paulo,________de___________________________de 20__.




_______________________________
                 Assinatura e Nº do CRBM

_______________________________
            Assinatura do Sócio Proprietário